O Supremo Tribunal Federal (STF), em uma recente e aguardada decisão, redefiniu na última semana o alcance da cobertura dos planos de saúde, estabelecendo novas diretrizes para tratamentos que não constam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A decisão, que validou a possibilidade de fornecimento desses tratamentos, buscou um equilíbrio entre a proteção do direito à saúde dos consumidores e a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar, que opera sob o princípio do mutualismo.
Historicamente, a ausência de um consenso claro sobre o tema resultou em uma judicialização excessiva. Apenas no estado de São Paulo, houve um aumento de 75% no número de ações movidas contra operadoras de planos de saúde nos últimos quatro anos, demonstrando a crescente demanda por tratamentos não previstos no rol. A falta de critérios objetivos permitia que, com um simples laudo médico, pacientes obtivessem na justiça a cobertura de terapias, inclusive de alto custo, gerando instabilidade e imprevisibilidade para as operadoras.
A nova jurisprudência do STF não apenas fornece segurança jurídica, mas também estabelece protocolos claros para a concessão de tratamentos fora do rol. Longe de aumentar a burocracia, a decisão do STF delimita critérios objetivos para o acesso a essas terapias, delimitando o âmbito da intervenção judicial.
Para que um tratamento fora do rol seja elegível para cobertura, a decisão do STF impõe os seguintes requisitos:
Registro sanitário na Anvisa: O medicamento, produto ou procedimento deve ser autorizado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), garantindo que apenas terapias com avaliação regulatória no Brasil sejam consideradas.
Prescrição médica ou odontológica: A indicação do tratamento deve ser formalizada por um profissional habilitado, reforçando a necessidade de uma análise técnica e profissional.
Evidência científica comprovada: A terapia deve ser reconhecida pela comunidade científica com base em evidências científicas sólidas, evitando a cobertura de procedimentos experimentais ou sem eficácia comprovada.
Inexistência de alternativa terapêutica eficaz no rol da ANS: O tratamento fora do rol só poderá ser pleiteado se não houver uma opção equivalente, com a mesma efetividade, já prevista na lista da ANS.
Análise de eventual recusa prévia da ANS: Embora a análise da recusa da ANS seja um dos critérios, a decisão do STF deixa claro que o controle jurisdicional sobre a negativa da operadora ainda é possível, cabendo ao juiz verificar a legalidade e a fundamentação da negativa.
A decisão do STF, ao estabelecer critérios claros e objetivos para a cobertura de tratamentos fora do rol, representa um marco na relação entre operadoras e consumidores. Embora a decisão valide a possibilidade de acesso a terapias não listadas, ela o faz de maneira a mitigar a judicialização predatória e a garantir a viabilidade econômica do sistema de saúde suplementar. Ao exigir evidência científica e a ausência de alternativa terapêutica eficaz no rol, o STF proporciona maior previsibilidade e segurança jurídica para os planos de saúde, permitindo que as operadoras gerenciam de forma mais eficiente seus riscos e custos.
Dessa forma, a nova orientação do STF não apenas protege o consumidor, mas também resguarda a sustentabilidade do modelo mutualista, essencial para a continuidade da saúde suplementar no país
